به‌طور خلاصه شرح اعتیاد و تجربه ترک اعتیاد خود را شرح دهید، اگر با استفاده از اتصال به شبکه شعور کیهانی بهبود پیدا کرده و یا تجربه بیرون‌ریزی داشته‌اید مختصرا شرح دهید

گزینه مورد نظر را انتخاب نمایید
در صورت تمایل به ارسال مدارک پزشکی و گزارش تصویری یا صوتی هر دو گزینه را انتخاب نمایید.

رضایت‌نامه انتشار فایل صوتی یا تصویری